分居兩房的雙胞胎

患者小柯（化名），自然受孕，因“停經(jīng)1月余，下腹痛”到中山市博愛醫(yī)院（市婦幼保健院）就診，查B超提示宮內(nèi)妊娠，存活（孕6+周），子宮右后方可探及孕囊回聲，大小約11×9×9mm，可見卵黃囊，CDFI：其周邊見稀疏短桿狀彩色血流信號，考慮子宮右后方異位妊娠可能（右側(cè)卵巢妊娠？右側(cè)輸卵管妊娠？），遂收入院多次復(fù)查陰道彩超提示宮內(nèi)妊娠，存活（孕6+周），子宮右后方混合性包塊，內(nèi)可見卵黃囊及點狀胚芽，隱約可見原始心管搏動，CDFI：其周邊見稀疏短桿狀彩色血流信號，異位妊娠可能。

管床醫(yī)師上報婦科羅小婉主任，立即啟動全科疑難病例討論，一邊匯報醫(yī)務(wù)部，啟動多學(xué)科會診，一邊與患者及家屬溝通，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠。HP的自然發(fā)生率較低，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于存在多部位妊娠，臨床上復(fù)合妊娠易出現(xiàn)漏診、誤診。

復(fù)合妊娠

復(fù)合妊娠是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）并存的一種病理性妊娠。復(fù)合妊娠中的異位妊娠包括輸卵管、宮角、子宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕處、卵巢、腹腔等部位的妊娠。復(fù)合妊娠最常見的類型為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，約占88.2%~95%.

發(fā)病率、病因和發(fā)病機(jī)制

在自然妊娠人群中，復(fù)合妊娠發(fā)病率為1/（2600~30000）；藥物促排卵指導(dǎo)自然受孕或行人工授精妊娠的人群中，復(fù)合妊娠的發(fā)病率升高至1/100。

復(fù)合妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。輸卵管異常、輔助生殖技術(shù)移植胚胎數(shù)目過多與復(fù)合妊娠的發(fā)生有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

復(fù)合妊娠臨床表現(xiàn)各異，與孕周、宮內(nèi)外胚胎的發(fā)育情況、異位妊娠的部位以及有無破裂有關(guān)。復(fù)合妊娠中無癥狀者約占30%~40%，往往在常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。

有癥狀的復(fù)合妊娠可表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛、陰道流血和盆腔包塊，異位妊娠流產(chǎn)或破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈乏力、肛門墜脹感甚至?xí)炟实仁а孕菘?/span>癥狀。

診 斷

復(fù)合妊娠由于缺乏特異性的癥狀及體征，僅憑病史及婦科檢查難以診斷。復(fù)合妊娠診斷需聯(lián)合婦科、生殖科、超聲科、產(chǎn)科等多學(xué)科協(xié)作（MDT），結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。

輔助檢查包括超聲檢查、β-hCG測定，必要時行MRI和腹腔鏡檢查，經(jīng)陰道超聲檢查是診斷復(fù)合妊娠的主要方法。

治 療

對復(fù)合妊娠的治療建議由MDT協(xié)作，制定治療方案。

推薦意見：復(fù)合妊娠應(yīng)早期診斷，早期治療。治療方法包括手術(shù)治療、選擇性減胎術(shù)、期待治療。手術(shù)治療包括腹腔鏡、開腹等，不同部位異位妊娠應(yīng)采用個體化治療方案。

圍術(shù)期及孕期管理

復(fù)合妊娠患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠的流產(chǎn)率為6.9%~30%，活產(chǎn)率為60%~100%，復(fù)合妊娠多見于輔助生殖技術(shù)助孕患者，宮內(nèi)胎兒極為珍貴，應(yīng)做好圍術(shù)期及孕期管理，以期獲得良好妊娠結(jié)局。

復(fù)合妊娠患者整個孕期應(yīng)由MDT綜合管理，建立嚴(yán)密的隨訪機(jī)制，警惕子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，避免巨大兒發(fā)生。復(fù)合妊娠患者應(yīng)列為高危妊娠進(jìn)行管理。

醫(yī)生提醒

隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，復(fù)合妊娠的發(fā)病率相對增高。對于輔助生殖技術(shù)患者應(yīng)加強(qiáng)管理，關(guān)注宮內(nèi)妊娠的同時警惕是否存在復(fù)合妊娠，減少復(fù)合妊娠漏診、誤診，以利早發(fā)現(xiàn)、早治療。

復(fù)合妊娠一經(jīng)診斷，應(yīng)在首先保證患者生命安全的基礎(chǔ)上，個體化處理不同部位的異位妊娠，同時改善宮內(nèi)妊娠的預(yù)后，并在復(fù)合妊娠手術(shù)后注意圍術(shù)期及孕期管理。